[별지 제1호서식]

(앞면)

시설물 사용(허가․변경) 신청서
신청자	단체명		연락처
	성 명 (대표자)		생년월일 (법인번호)
	주 소		e-mail
	감면대상 (사용료)	□ 전액감면 □ 50%감면	감면사유
신청내역	행사명		참여인원
	신청일시	년 월 일( 요일) 시 부터 년 월 일( 요일) 시 까지
	시설명
	부대설비	뒷면 서식 기재
	사용자의설비	※ 단, 신청시 반드시 협의
「청주시 구청사 시설물 관리 및 운영에 관한 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 시설물 사용 허가·변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 청주시 상당구청장 귀하

(뒷면)

부대설비신청내역
시설	구 분	신 청 내 역		비 고
냉ㆍ 난방	냉 방	□ 신청	□ 미신청
	난 방	□ 신청	□ 미신청
	사용 시간	시 분부터 시 분까지 ( 시간)
무대 조명	공연기본조명 엘립소이드	□ 신청	□ 미신청
	사용 시간	시 분부터 시 분까지 ( 시간)
음향	마이크	□ 신청	□ 미신청	마이크 n개
영상	빔프로젝트	□ 신청	□ 미신청
기타	기타 대관가능 보유 부대설비 신청
※ 주의사항 - 신청 부대설비 보유 및 사용가능 여부를 접수자에게 반드시 확인하여 주시기 바랍니다. - 허가신청시 가능한 현장확인을 통해 보유현황 및 사용가능 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. - 사용당일 미사용을 이유로 사용료가 반환되지 아니하오니 행사내용을 고려 하여 신중히 신청하여 주시기 바랍니다.