붙임 2		전자상품권(돌봄포인트) 자동지급(직권신청) 제외요청서

전자상품권(돌봄포인트) 자동지급(직권신청) 제외요청서

아동의 인적사항	성명		생년월일
	성명		생년월일
	성명		생년월일
보호자의 인적사항	성명		생년월일 (외국인등록번호)			아동과의 관계
	주소				연락처	자택 : 휴대전화 :

담당공무원이 직권으로 ’아동양육 한시지원‘을 위한 전자상품권(돌폼포인트)을 신청하는 것에 동의하지 않으며, 자동지급 대상에서 (직권신청) 제외할 것을 요청합니다.

년     월      일

보호자 :          (서명 또는 날인)

청주시장 귀하

	< 참고사항 : 사회보장급여법의 직권신청 관련 조항 >
제5조(사회보장급여의 신청) ② 보장기관의 업무담당자는 지원대상자가 누락되지 아니하도록 하기 위하여 관할 지역에 거주하는 지원대상자에 대한 사회보장급여의 제공을 직권으로 신청할 수 있다. 이 경우 지원대상자의 동의를 받아야 하며, 동의를 받은 경우에는 지원대상자가 신청한 것으로 본다.

붙임 3		전자상품권(돌봄포인트) 지급 카드변경 신청서

전자상품권(돌봄포인트) 지급 카드변경 신청서						처리기간
						30일 이내
신 청 인 (보호자 또는 대리인)		성 명		생년월일
		주 소	(전화 : )
		보호자와 관계 (대리인의 경우)
카드변경시작성	현 행	금융기관		예 금 주
		카드번호
	변 경	금융기관		예 금 주
		카드번호
위와 같이 전자상품권(돌봄포인트) 지급 카드 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 청주시장 귀하

붙임 4		기프트카드 발급신청서

기프트카드 발급 신청서

처리기간

30일 이내

신 청 인

(보호자 또는 대리인)

성    명

생년월일

주    소

(전화 :	)

보호자와 관계

(대리인의 경우)

1. 개인정보 수집･이용 등에 동의함 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보·출입국 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은법 제34조에 따라 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

2. 제3자 정보제공에 관한 사항 (〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)

1. 제공받는 자 : 동 사업 위탁기관

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 기프트카드 발급 및 안내, 상담 등

3. 제공할 개인정보 범위 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 자격정보

4. 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기간 : 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유ㆍ이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유ㆍ이용됩니다.

5. 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부시 상품권 지급업무 처리절차를 할 수 없음에 상품권 지급이 제한이 됩니다.

3. 안내 및 유의사항
주요내용					확 인 (√ 체크)
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 기프트카드를 받는 경우에는 이미 지급된 기프트카드의 전부 또는 일부를 그 기프트카드를 받은 자 또는 기프트카드를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.					□
2. 기지급된 상품권의 전출입 등에 따른 반환･교환 요청 등을 불가능합니다.					□
3. ‘아동양육 한시지원 상품권’ 지급 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.					□
4. 기프트카드는 신청서상 작성된 주소로 등기우편 등을 통해 배송될 예정입니다.					□
5. 기프트카드 분실시 재발급을 받을 수 있으나, 카드 재발급, 배송 등에 소요되는 실비는 본인이 부담합니다.					□

본인(대리신청인 포함)은 안내 및 유의사항 등에 대하여 담당공무원으로부터 안내를
받았음을 확인하여, 위와 같이 기프트카드 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                (서명 또는 인)

청주시장 귀하

붙임 7		아동양육한시지원 사업 관련 위임장

아동양육한시지원사업 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
아동의 보호자 (위임자)	성명		생년월일 (외국인등록번호)
	아동과의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	아동양육한시지원사업 신청, 아동양육한시지원사업 상품권 수령 등에 대한 신고
대리인 (수임자)	성명		생년월일 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 아동양육한시지원사업의 신청 및 아동양육한시지원사업 상품권의 대리수령 등에 대한 신고에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘아동양육 한시지원 상품권’을 지급받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류