■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제63호서식] 2016.08.04.

조리사 면허증 기재사항 변경신청서

※ 뒤쪽의 유의사항을 참조하시기 바랍니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

발급일

처리기간

즉시

신청인

성명

주민등록번호

주소                                       전화번호(핸드폰)

기재사항

변경내용

변경 전

변경 후

변경사유

분실사유

「식품위생법」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제81조제2항에 따라 조리사면허증 기재사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

담당자	팀장	과장	결재
전결

신청인                                         (서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 면허증 1부

2. 변경을 증명하는 서류 1부

수수료

(890원)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
면허증을 잃어버린 경우에는 분실사유란에 그 사유를 적고 면허증은 첨부하지 않아도 됩니다.
처리 절차
신청인			처리기관(담당 부서)
			특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(조리사 면허증 발급 담당 부서)
	신청서 작성			▶	접수ㆍ처리